Wunschanfrage

HIER KÖNNEN SIE IHREN Wunsch online anmelden

Über das Formular können Sie selbst oder gerne auch für jemanden, aus dem Umkreis von Limburg Ihren Herzenswunsch anfragen.

Bitte beachten Sie, dass wir ausschließlich Anfragen von sterbenskranken Menschen berücksichtigen. Sie erhalten Zeitnahe eine Rückmeldung zu Ihrer Wunschanfrage.

Fragen zum Wunsch

Deutsches Rotes Kreuz Kreisverband Limburg e.V.

Senefelderstraße 1-3
65553 Limburg an der Lahn

Telefon: 0 64 31 / 919 00
wuensche@drk-limburg.de

Die Felder, die mit einem Stern (*) markiert sind, müssen ausgefüllt werden.

Angaben zum Anmelder

Vorname*

Nachname*

Telefon*

E-Mail*

Angaben zum Fahrgast

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Strasse, Hausnummer*

PLZ*

Ort*

Wunschanfrage

Beschreiben Sie den Wunsch*

Wunschort/Reiseziel*

(Aus praktischen Gründen wurde die maximale Entfernung zum Wunschziel auf 250 Kilometer begrenzt.)

Wohn- und persönliche Situation

Wohnetage*

Mobilität*

Aufzug vorhanden

Ja

Gewicht des Patienten

Medizinische Situation und Lebenserwartung Machen Sie hier bitte Angaben zu Ihren Erkrankungen (welche Diagnosen, chronische Erkrankungen, Allergien & Unverträglichkeiten)

Vorhandene Hilfsmittel (Gehhilfe, Rollator, Rollstuhl, Pflegestuhl etc.) Bitte nennen Sie auch die Hilfsmittel, die auf die Wunschfahrt mitgenommen werden müssen.*

Weitere Erläuterungen zur Mobilität, Pflege, Medikamentengabe

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt.

Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!